<small id='5ZvfauD'></small> <noframes id='NwLXT'>

  • <tfoot id='XbeyQ'></tfoot>

      <legend id='nDA207S'><style id='KYMTj'><dir id='5q7sJ0'><q id='tnTKyav7Ju'></q></dir></style></legend>
      <i id='GYp10Te2'><tr id='qJbTNH'><dt id='Fdo2T'><q id='K4yM'><span id='kQwI'><b id='ThcoxZ'><form id='jn4UlwYrtX'><ins id='EthU8PdG5'></ins><ul id='rHY5iE4g'></ul><sub id='35to'></sub></form><legend id='MYBPCrx'></legend><bdo id='h3QVCzH'><pre id='ZRN2w'><center id='OlTPu7LA'></center></pre></bdo></b><th id='byP7pZtrGM'></th></span></q></dt></tr></i><div id='EuYz'><tfoot id='UZCYB8'></tfoot><dl id='n1lsc3GY'><fieldset id='zXRykc2'></fieldset></dl></div>

          <bdo id='kUFDywTaKr'></bdo><ul id='uSklh'></ul>

          1. <li id='Xup7ohr'></li>
            登陆

            桥周刊 | 第三十期

            admin 2019-06-23 172人围观 ,发现0个评论
             
            点击上方“公众号” 可以订阅哦!

            是来自中美临药群海量内容的真实再现,收集总结1群和2群的临床药学相关话题。因篇幅所限,对回贴做了适当精简及重新排序,已经过发言者授权同意实名发表。主要包括桥周刊 | 第三十期【本周精选】【药学充电站】【看我想看】三个栏目。本文为群内上周(3/31-4/13)的讨论总结。


            在这里,您可以看到中美临床药师最关心最前沿的问题,您可以了解最新的用药经验,甚至您可以根据您的兴趣投票来指导我们公众号的推送!


            本周精选


            1.抗生素相关性艰难梭菌感染的处理

            Gongyuan


            请教各位老师一个问题,今天查房时想起来的:如果一个下肢感染的病人因长期使用抗生素导致艰难梭菌感染,该怎么处理呢? 需要停药,那原来的感染怎么办?

            确定是艰难梭菌感染吗?有培养和毒素检测结果?如果能停药最好,不能停药尽量换敏感的窄谱抗生素(如果下肢感染有培养结果),如果确定是艰难梭菌,症状轻者可以用甲硝唑500mg,口服,tid;重者可以万古霉素125mg,口服,一天四次

            胡雪莲


            Gongyuan


            已经送培养了,结果还没出来;那原来下肢感染怎么处理呢? 现在小腿肿的厉害桥周刊 | 第三十期。

            感染重还是要抗感染,用了很久的抗生素没效?经验性抗生素用的什么?病人如何发病的,有没有基础疾病?是不是病原菌考虑错了?或者没覆盖到?还是要反复送检,尽快明确病原菌。

            胡雪莲


            廖思韫

            新的指南已经不建议使用甲硝唑了,轻的也直接上口服万古。

            我的问题是原来的抗感染方案怎么调呢?

            Gongyuan


            廖思韫


            原来的抗感染的方案该用还是要用,如果可以停,那和艰难梭菌没什么关系;我们一般不会因为艰难梭菌而调整感染方案,理论上感染方案应该已经调到最合适的,无论病人有没有艰难梭菌;任何抗生素都有导致艰难梭菌的风险,喹诺酮和克林霉素有比较大的风险,如果病人是使用这两个建议调整,但就其他来说,如果可以调整的话,可以直接调整。

            在原先抗感染的基础上,加上抗艰难梭菌的万古霉素。我们这儿发生过几例头孢吡肟导致的艰难梭菌感染,都是停药的。

            Gongyuan


            廖思韫

            我的观点是如果可以停药为什么要等有艰难梭菌才停药?一开始就应该停。

            如果腹泻很严重,就把万古霉素用上吧。

            胡雪莲

            Gongyuan


            我自己琢磨也是这样,毕竟原来的感染还没控制,白细胞还是高的。这个患者一个月之前发生过脑梗,自身基础疾病房颤,长期口服华法林。因为急性胆管炎入院以后,给停了华法林,改用了低分子肝素。临出院的时候,右下肢肿胀,当时怀疑是深静脉血栓形成,但患者强烈要求出院,结果出院后一天,就再次入院了。入院后,先做的下肢血管超声,但超声反映没有血栓,血常规示白细胞高,所以呢,就用了二代头孢,结果第2次住院第3天,早上查房的时候病人家属反映,腹泻一天,大便有20次左右;病情比较复杂,现在粪便培养还没有出来结果,我是提前预设想的这个问题。

            万古霉素是1g q12h po吗?

            Gongyuan

            Yiy

            CDI 首次非严重感染 vanco 125mg qid for 10 days

            之前2015版的指南推荐了的,2017年JAMA Internal Medicine上发表的一个研究结果说对轻中度CDI患者,两者死亡风险没有显著性差异,但万古霉素可显著降低重度CDI的死亡风险,结果现在新指南不推荐了。

            胡雪莲

            廖思韫


            主要甲硝唑在mild disease的数据是在tolevamer trial里,可惜,这个药本身并没有被批准,但你看那些trial里的定义都不同,guideline 本身也有表格总结的比较好,如果你把tolevamer trial里mild and moderate 合并,甲硝唑是inferior vancomycin的,所以现在除非付不起口服万古霉素,基本上首选是口服万古霉素,fidaxomicin 由于价格的问题,还没有作为一线治疗的主力,但其实它对防止复发(recurrent) 比万古霉素要好,global cure is better with fidaxomicin vs vancomycin。因为新的指南,我们刚把fidaxomicin 加入我们的处方集/处方目录里因为一般第一次复发,就有可能要上这个了。

            主编点评

            我们根据药师们的对话总结下病人的情况:一月前发生脑梗,有基础疾病--房颤,长期口服华法林,因急性胆管炎住院后将华法林改为低分子肝素;临出院时右下肢肿胀,患者要求出院。1天后再次入院,超声显示无血栓,血常规提示白细胞高,考虑右下肢感染使用了二代头孢,第二次住院第三天家属反映已腹泻一天,约20次;粪便培养结果未出,细菌培养未出。

            首先,有如下几个问题:

            1. 急性胆管炎住院抗感染治疗药物是什么?治疗时长?

            2. 患者右下肢肿胀,是否有感染灶?白细胞高是否与右下肢肿胀无关?右下肢感染这一诊断存疑。

            3. 第二次住院第三天,家属反映已腹泻一天,次数约为20次,相当高的腹泻频率,那粪便形状?颜色?是否有血便?是否有膜状物漂浮?患者目前体征如何?是否在此之前存在稀便或水样便≥3次/天,而患者/家属认为正常?如果在上次使用抗生素后即存在腹泻的情况,是否与白细胞高相关?药师需要仔细观察询问。

            4. 是否排除了其他可能导致腹泻的原因?例如使用PPI,炎症性肠病,肠易激综合征,食物不耐受等。

            如果排除了其他可能导致腹泻的病因,患者有腹泻(排便次数或性状改变,每天至少3 次稀便或稀水便),8周内抗生素药物的应用史,诊断为抗菌药物相关腹泻没有问题。临床上,约 15%~25% 的抗菌药物相关腹泻、50%~75% 的抗菌药物相关性结肠炎和95%~100% 的伪膜性肠炎是由艰难梭菌引起的[1]。

            艰难梭菌感染(CDI)治疗在抗感染治疗方案已优化,不可停止对其他部位感染治疗的前提下,结合患者腹泻情况、白细胞水平、血肌酐变化、内镜检查、患者体征(体温、血压、休克等)、CT检查,评估患者的感染严重程度,给予不同剂量、频次的用药。具体治疗方案参考最新 IDSA 2018 指南[2]:

            初次 CDI 感染首选口服万古霉素(125mg,qid,10d),指南把口服非达霉素(200mg,bid,10d)也作为一线治疗方案之一,但非达霉素在临床试验中显示出复发率更低的优势,并不比口服万古霉素疗效更好。在国内,非达霉素并没有上市;在美国,因为 CDI 指南的更新,现在已经上了很多医院的处方集,但限制只能抗感染或者胃肠专科医生可开具处方使用。口服甲硝唑因为在多个CDI临床试验中显示疗效低于口服万古霉素,因此在美国更新的 CDI 指南中降级到在无法获得口服万古霉素或者非达霉素的时候才可考虑使用的替代品 [2]。药师应注意,在治疗CDI的同时,应避免使用止泻剂混淆病情判断,泻药加重腹泻,或使用质子泵抑制剂增加CDI风险。   

            参考文献:

            [1] 徐英春,张曼. 中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识. 协和医学杂志, 2017,8(2):131-138.

            [2] McDonald LC, Gerding DN, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):987-994.

            2.肾衰血液透析病人抗凝的选择和使用

            魏丽娜

            请教一下各位老师,左心房内血栓形成,能否继续使用阿司匹林?我们其实主要担心血栓脱落,因为这个病人既往有脑血栓的病史。

            左心房内血栓形成,我觉得排除禁忌证后,应该立即加用抗凝药了。阿司匹林可能不能达到溶解心房内血栓的效果,指南是也是推荐的加用抗凝,如果才安了支架,那么就应该抗板+抗凝。

            杜青青

            魏丽娜

            刚才问了一下,这个病人是慢性肾脏病7年,维持血液透析7年,糖尿病病史3年,房颤病史1年,脑梗是1月前因服用阿斯匹林期间出现皮下瘀血桥周刊 | 第三十期后停药期间出现的。病人B超显示:左心房两处机化血栓。

            引起left atrium thrombus 的主要原因有以下三个:1) Valve disease, mitral stenosis, previous mitral valve surgery, or severe aortic regurgitation; 2) Left ventricular dysfunction; 3) History of atrial fibrillation(AF) documented by 12-lead ECG before the index TEE examination in SR。为什么脑梗后没有用抗凝呢?病人年龄?男女?没高血压?

            yanyan

            魏丽娜

            目前使用的是低分子肝素5000u qd,女性,62岁,BP 158/61mmHg,这个病人之前确实没有用过华法林。

            透析的患者,他们大夫总是不敢上口服抗凝,尤其是华法林,但是这个患者应该上,低分子肝素钠不是指南推荐的。

            韩毅

            yanyan

            这个剂量连DVT prophylaxis 都不够, 太低了。

            这个患者用的不是UFH,是一种LMWH,国产的,低分子肝素钠。

            韩毅

            魏丽娜

            患者目前是慢性肾脏病,维持性血液透析状态,属于出血的高危人群,医师应该不敢用太大剂量的抗凝方案。

            透析患者,只能用口服华法林,或APTT调整的肝素,可选依诺肝素 1mg/kg qd,其它LMWH指南不推荐 ,但是没法测ant-Xa,所以长期安全性未知。但临床有时这么用疗效和安全性尚可。因为有血栓形成,不是预防了,华法林风险感觉比较大,用肝素更安全些,溶解后可考虑华法林。华法林难点是INR一定要达到2-3,但透析日的抗凝肯定要增加出血风险,无肝素透析也不是长久之计。按照指南就行,可参考VTE指南,另外要注意血压,如果收缩压>160mmHg有风险。

            韩毅

            yanyan

            你们透析还要用肝素?透析不用肝素呗,我们这边早就不用了。

            不用UFH,也会用LMWH吧,和透析的时间有关系,无肝素透析也可以,但是一般不超过4小时。

            韩毅


            魏丽娜

            用肝素对心房内血栓有何影响,会促进它溶解吗?会不会增加脱落导致脑梗的风险?

            抗凝不能溶血栓,只是预防更多血栓形成。刚发生血栓后7天内(也有说法是一个月内),病人身体处于hypercoagulant 状态,如果不抗凝,极容易更多血栓形成。

            yanyan

            韩毅

            不抗凝随时会有脱落的风险,抗凝让它溶的可能性更大,但是这个血栓机化了,不知道效果怎么样。新形成的溶的快,几天桥周刊 | 第三十期-一周就能溶了。但是只要没有完全溶解,随时都可能脱落。脱落不是因为溶栓,是心房心室血流机械运动的原因。

            韩老师,肾功能CRCL小于20情况下,是不是也是依诺肝素 1mg/kg是安全的,用磺达肝素呢?另外,如果用普通肝素的话,建议该什么剂量,监测aptt在什么范围是安全呢?

            张杰

            韩毅

            磺达肝癸钠透析患者禁用,我国CrCl <25ml/min的患者禁忌,美国CrCl<30 ml/min,透析时不可用磺达,依诺肝素 CrCl<30ml/min国内禁忌,但指南有推荐,国外建议长时间应用(超过8天?)需要测ant-Xa。关于抗凝对心房心室内的血栓的作用更准确的表述应该如下:抗凝治疗不能直接溶解已存在的血栓(结合凝血酶的血栓不受肝桥周刊 | 第三十期素-抗凝血酶Ⅲ的抑制),但可通过抑制凝血系统防止血栓的扩大和再形成,同时促进内源纤维蛋白溶解作用,使血栓缩小甚至溶解。确实直接具有溶栓作用能迅速溶栓的药物只有溶栓药。刚才考虑到机化血栓,抗凝药物对血栓溶解作用比较弱也是基于这种情况内源纤维蛋白溶解作用可能不理想。对于已形成血栓的房颤患者,使用抗凝药物的临床预期之一确实包括“血栓溶解”,上句准确的表述应是对于已形成心房内血栓的房颤患者,不包括其它部分的血栓。

            那如果是普通肝素,肝肾功能都不佳情况下,应用的监测aptt范围大概是?

            张杰

            韩毅

            如果出现Childpugh C+肾衰的时候就很难决定了,因为基线APTT可能很高,我对此经验并不是很多,但如果肝或肾功能不全没有那么严重按照指南调aptt就可以了。但是更推荐重新考虑抗凝治疗的利弊再决定是否抗凝。在极端的情况下,伴有肝衰+肾衰需要抗凝如DIC我们ICU医师可能这时候会选择24小时CRRT/血浆置换,同时给予肝素或LDWH, 具体的量由医师根据患者的情况和滤管的情况自己考虑,不知道其它老师有没有相关经验。

            理论上来说,对intracardiac thrombus, warfarin can induce relative predominance of plasma fibrinolytic activity, and NOAC can also shift fibrinolysis/coagulation balance…从而辅助血栓缩小。同时在左心房已经产生血栓的前提下,抗凝的另外个作用是stabilize existing thrombus by allowing for organization and adherence to the atrial wall. 因此“溶解血栓”这个词是不准确的,也许是翻译的出入。在CHEST 上的一篇文章的描述我更赞成:The benefit of anticoagulant therapy is generally believed to be due to atrial thrombi organization. 为了不跟真正溶解血栓的thrombolytic agent 混淆,不管是intracardiac thrombus 还是VTE,我们都不会说anticoag可以dissolve clots.

            yanyan

            主编点评


            严重慢性肾衰因为多机制增加严重甚至颅内出血风险,所以不少临床出血评估机制,如 HASBLED 把慢性肾衰作为出血风险因素之一。加上抗凝或者抗血小板药物使用更增加出血风险,因此在临床上有对严重慢性肾衰特别是透析病人抗凝使用过于保守问题。如以上讨论病例,病人左心房已经多处栓塞,因为担心华法林对透析病人的出血风险,而迟迟不开始口服抗凝使用是不合理的。

            华法林在透析病人中使用问题,在2018 年的房颤抗血栓 CHEST 指南中进行了解释:"Some observational data suggest that warfarin may be harmful in end-stage renal disease patients on hemodialysis, with no reduction (or an increase) in stroke and an excess of major bleeding; however, many of these studies (largely from North America) do not report quality of anticoagulation control, as reflected by TTR (Time in Therapeutic Range). In contrast, European data suggest that there is a beneficial reduction in ischemic stroke which outweighs the increase in severe bleeding, where TTR is good (> 65%-70%)." 正如最新抗凝指南反复强调 TTR 对法华林使用疗效的重要性和决定性!我们讨论病例中的病人左心房多处栓塞,全身处于高凝血状态,抗凝收益已经远远高于出血风险。而因为是肾衰末期血液透析,口服抗凝依据现有的证据华法林最为合理。虽然有越来越多的试验研究 NOAC 在透析病人群体的使用安全性和有效性,Apixaban 也获得了 FDA 批准可使用在透析病人,但要特别注意,大多数的试验是针对房颤病人,现阶段不推荐对急性栓塞透析病人使用 NOAC. 

            NOAC 在慢性肾衰病人使用的公众号相关专题文:

            最新口服抗凝药在房颤合并肾功能不全患者中的应用

            对于肝功能不全病人抗凝使用问题,请回顾我们公众号以前推出的相关专题文:

            Anticoagulation in chronic liver disease (CLD)-part I

            Anticoagulation in chronic liver disease (CLD)-part II

            慢性肝病患者的抗凝治疗

            参考文献:

            Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation

            CHEST Guideline and Expert Panel Report

            November 2018Volume 154, Issue 5, Pages 1121–1201.DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2018.07.040

            药学充电站

            1. 新文新动向

            1

            Effect of Angiotensin II Inhibitors on Gastrointestinal Bleeding in Patients With Left Ventricular Assist Devices

            ACEI/ARB(以每日>5mg的赖诺普利为标准)可以有效预防CF-LVAD患者胃肠道出血,可能与预防AVM的发生有关(doi: 10.1016/j.jacc.2019.01.051)

            2

            Effectiveness of Melatonin for the Prevention of Intensive Care Unit Delirium

            褪黑素预防ICU患者谵妄的有效性(PMID:30663785)

            3

            Optimal blood pressure after reperfusion therapy in patients with acute ischemic stroke

            接受再灌注治疗的急性缺血性脑卒中患者早期(24-72小时)平均血压≤130/80 mmHg与良好临床结局独立相关

            (https://www.nature.com/articles/s41598-019-42240-8)

            4

            Moderate-Intensity Insulin Therapy Is Associated With Reduced Length of Stay in Critically Ill Patients With Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State

            中等强度胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态可改善住院时间和ICU住院日,这似乎与降低血糖变异性有关。

            (doi: 10.1097/CCM.0000000000003709)

            5

            Omadacycline for Community-Acquired Bacterial Pneumonia

            Omadacycline可有效治疗社区获得性细菌性肺炎(其疗效不低于莫西沙星)

            (doi: 10.1056/NEJMoa1800201)

            2. 经典推荐

            1

            Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) :2017 IDSA/SHEA临床实践指南:成人和儿童艰难梭菌感染的管理

            https://doi.org/10.1093/cid/cix1085

            2

            Kimberly G Blumenthal. Antibiotic allergy. 2018. The Lancet  抗桥周刊 | 第三十期生素过敏

            https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)花臂32218-9


            桥周刊 | 第三十

            编辑:李陆 天津医院

            主编:杜琼  复旦肿瘤

            总主编: yanyan

            图文编辑:吴萌  旬邑县医院

            章鱼彩票下载安装-兴全合泰配售份额12%募得500亿 长时间成绩被看好

            2019-10-19
          2.   布告显现,公司股票停止上市后,将转入全国

          3. 章鱼彩票下载安装-雏鹰退:公司股票已被停止上市 将在10月16日被深交所摘牌

            2019-10-19
          4. 创始置业弥补阐明5亿元合伙基金注资、业务范围、收入来历等

            创始置业弥补阐明5亿元合伙基金注资、业务范围、收入来历等

            2019-10-19
          5. 请关注微信公众号
            微信二维码
            不容错过
            Powered By Z-BlogPHP